Λοιμώδη – Μεταδοτικά νοσήματα

Λοιμώδη ή μεταδοτικά ονομάζονται τα νοσήματα που οφείλονται σε ζωντανούς μικροοργανισμούς ή τα τοξικά τους προϊόντα και μεταδίδονται από άνθρωπο σε άνθρωπο με διάφορους τρόπους.

Οι παράγοντες που είναι απαραίτητοι για την εμφάνιση ενός λοιμώδους νοσήματος είναι 4. Ο λοιμογόνος ή αιτιολογικός, το υποδόχο του, το ευαίσθητο άτομο και ο παράγοντας μεταφοράς του. Οι παράγοντες είναι ζωντανοί οργανισμοί, ικανοί να προκαλέσουν μόλυνση ή λοίμωξη και είναι τα διάφορα μικρόβια, ιοί, οι μύκητες, τα παράσιτα και οι ρικέτσιες. Δεν είναι όλοι παθογόνοι για τον άνθρωπο, ενώ ορισμένα η βιωσιμότητα, η αντοχή του, η κινητικότητα, οι ανάγκες του για αναπαραγωγή ή διατροφή, που μπορεί να διαφέρουν πάρα πολύ μεταξύ τους, γεγονός που αν εξακριβωθεί παίζει σημαντικό ρόλο στην αντιμετώπισή τους, όπως και ο τρόπος μικροοργανισμούς είτε στα τοξικά παράγωγά τους και μεταδίδονται με διάφορους τρόπους από άνθρωπο σε άνθρωπο. Η νοσηρότητα, αλλά και η θνησιμότητά τους περιορίστηκε σημαντικά κατά τα τελευταία 50 χρόνια. Σήμερα στις Η.Π.Α. υπολογίζεται ότι 1 στους 10 θανάτους οφείλεται σε αυτά, όταν το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 1 στους 3 κατά το 1900. Παρά την μεγάλη αυτή μείωση, συνεχίζουν να αποτελούν μία σημαντική αιτία-ειδικά στις χώρες του Τρίτου Κόσμου- θνησιμότητας και νοσηρότητας και μάλιστα, στις χώρες αυτές η προσδοκώμενη διάρκεια ζωής είναι, κατά προσέγγιση, η μισή από ότι στις αναπτυγμένες. Σημαντικό είναι το γεγονός ότι παγκοσμίως, σήμερα, η πρώτη αιτία θανάτου δεν είναι οι καρδιοπάθειες, αλλά η ελονοσία. Νοσήματα όπως π.χ. η χολέρα, ο τυφοειδής πυρετός ή οι δυσεντερίες ενδημούν ακόμη και σήμερα ακόμη και σε χώρες σχετικά υψηλού βιοτικού και οικονομικού επιπέδου, σαν την Ιαπωνία και την Ινδία και προκαλούν απώλειες ανθρωπίνων ζωών, στις δε χώρες του Τρίτου Κόσμου, νοσήματα όπως η μαλάρια ή η σχιστοσωμίαση είναι πολύ συνήθη, ενώ θεωρούνται στην συνείδηση πολλών από εμάς μακρινό παρελθόν. Στις θεωρούμενες αναπτυγμένες χώρες, τα περισσότερα σοβαρά λοιμώδη νοσήματα έχουν πρακτικά εκλείψει, ενώ άλλα, σαν την φυματίωση και την σύφιλη είναι συχνά-σχετικά-, ενώ ιογενή νοσήματα όπως το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας(AIDS) έχουν αναγνωριστεί σαν θεμελιώδη προβλήματα Δημόσιας Υγείας. Σε μεγάλη κλίμακα ενδημούν και άλλα, ίσως λιγότερο παράσιτα ή μικρόβια (π.χ. τα σαπρόφυτα) δεν είναι ποτέ λοιμογόνα, ενώ άλλοι που είναι, δεν προκαλούν καν νόσο. Αυτό σημαίνει ότι η απομόνωση σε ένα άτομο που πάσχει από νόσημα ενός μικροοοργανισμού δεν σημαίνει αυτόματα ότι αυτός το προκάλεσε. Άλλοι δε λοιμογόνοι παράγοντες δεν ευθύνονται μόνο για λοιμώδη νοσήματα, αλλά προκαλούν π.χ. καρκίνο(ο ιός της ηπατίτιδας Β, ο ιός του έρπητα, ο Epstein-Barr κ.α.) Ρόλο παίζουν και τα χαρακτηριστικά του παράγοντα, με τον οποίο ο λοιμογόνος παράγοντας προσβάλλει τον ξενιστή, εισβάλλει και «ζει εντός του».( π.χ. τα αρθρόποδα επιτίθενται στο δέρμα με ρήγματα, ενώ κάποιες αμοιβάδες από το πεπτικό σύστημα). Τα κυριότερα χαρακτηριστικά τους είναι η μολυσματικότητα, η παθογονικότητα, η λοιμοτοξικότητα και η ανοσοποιητική ικανότητα. Η πρώτη σημαίνει την ικανότητα «μόλυνσης» χωρίς όμως να δημιουργεί έκδηλη νόσο-λοίμωξη, η δεύτερη αφορά την ικανότητα να προκαλεί αυτή τη νόσο, η τρίτη αφορά την σοβαρότητα της νόσου που προκαλείται και η τελευταία σημαίνει την δυνατότητα του παράγοντα να δημιουργεί ισχυρή, διαρκή ανοσία στον «ξενιστή».Όλοι οι παράγοντες αυτοί εκφράζονται μέσα από αντίστοιχους δείκτες( που έχουν δημιουργηθεί ειδικά από τα συστήματα επιτήρησης) και ποικίλλουν πολλές φορές τα ίδια χαρακτηριστικά στον ίδιο εξεταζόμενο παράγοντα. Τα υποδόχα τους μπορούν να είναι άνθρωποι, ζώα, φυτά, νερό και έδαφος ή αρθρόποδα. Όταν αυτά ανήκουν στο ζωικό βασίλειο( όπως οι άνθρωποι, τα ζώα και τα αρθρόποδα) ονομάζονται ξενιστές. Αυτοί οι τελευταίοι μπορεί να είναι τόσο βιολογικοί,( όταν ο παράγοντας αναπτύσσεται ή πολλαπλασιάζεται μέσα ή πάνω τους, είτε μηχανικοί, όταν αυτοί επιζούν και μεταφέρονται από αυτούς, χωρίς όμως να αναπτύσσονται ή να πολλαπλασιάζονται. Μερικοί μπορούν να έχουν δύο ή περισσότερους βιολογικούς ξενιστές( κυρίως τα παράσιτα), ενώ ο ξενιστής που δέχεται τις ανώριμες μορφές του παρασίτου λέγεται ενδιάμεσος και ο κύριος ή τελικός είναι αυτός που δέχεται τις ώριμες μορφές του, ενώ ορισμένοι μπορεί να είναι ταυτόχρονα και «διαβιβαστές» τους στον άνθρωπο( συνήθως έντομα ή άλλα αρθρόποδα), ενώ μπορεί να γίνουν μηχανικοί ή και βιολογικοί ξενιστές(π.χ. το πλασμώδιο της ελονοσίας έχει τον άνθρωπο ενδιάμεσο ξενιστή και κύριο το θηλυκό κουνούπι., ο εχινόκοκκος κύριο τον σκύλο, ενδιάμεσο το πρόβατο, τα ζώα ή τον άνθρωπο). Ο μηχανισμός της διατήρησης των παραγόντων στηρίζεται σε μία διαδοχική και συνεχή αλυσίδα μεταβιβάσεων κατά την οποία το μέγεθος, η φύση των κρίκων της και ανάλογα αν εμπλέκεται μόνο ο άνθρωπος ή και άλλοι, τόσο συχνότερη είναι η διατήρηση( π.χ. οι ιοί της ηπατίτιδας ή του έρπητα μένουν συνήθως εφόρου ζωής).

Η ευαισθησία εξαρτάται από την ηλικία, την κληρονομικότητα, τα έθιμα-συνήθειες, την ανοσία του ατόμου(ενεργητική όταν ο οργανισμός παράγει δικά του αντισώματα και παθητική, όταν, είτε τα διαθέτει είτε τα αποκτά με ορούς) και το περιβάλλον. Παράγοντες μεταφοράς μπορεί να είναι ο αέρας, η τροφή, τα έντομα. Σαν τρόπος μετάδοσης αναφέρεται κάθε μηχανισμός μετάδοσης ενός παράγοντα σε έναν άνθρωπο( από την πηγή ή το υποδόχο). Η πηγή μολύνσεως-που δεν είναι το ίδιο με την πηγή μιάνσεως- θεωρείται κάθε άτομο, ζώο ή φυτό, υλικό ή αντικείμενο μέσω του οποίου ο παράγοντας μεταφέρεται στον άνθρωπο., ενώ η πηγή μιάνσεως αφορά την μεταφορά ή και τον πολλαπλασιασμό στο περιβάλλον( το άψυχο)(π.χ. ένας βόθρος μπορεί να είναι η πηγή μιάνσεως του νερού μιας δεξαμενής, που αυτό στη συνέχεια να αποτελέσει πηγή μόλυνσης του πληθυσμού που πίνει το νερό αυτό).

Οι τρόποι μετάδοσης λοιμωδών παραγόντων είναι δύο, η άμεση και η έμμεση. Η πρώτη σημαίνει την κατευθείαν μεταφορά του παράγοντα στην πύλη εισόδου μέσω άμεσης επαφής με άνθρωπο(φιλιά, σεξουαλική πράξη), άμεσης επαφής με σταγονίδια(π.χ. σάλιο ομιλούντος), άμεσης επαφής με ζώα(δάγκωμα, τσίμπημα) ή επαφής με το ελεύθερο περιβάλλον( με χώμα ή νερό). Τα νοσήματα που μεταδίδονται με τρόπο άμεσο,-χωρίς διαβιβαστή ή άλλο αγωγό- ονομάζονται μολυσματικά ή κολλητικά, π.χ. ιλαρά, ελονοσία. Η δεύτερη πραγματοποιείται είτε με άψυχο αγωγό, π.χ. αντικείμενα ή υλικά μολυσμένα( παιχνίδια, εργαλεία ρούχα, μαντήλια, γάλα, νερό, αίμα, τρόφιμα ), κατά την οποία ο παράγοντας μπορεί να πολλαπλασιάζεται ή να αναπτύσσεται (όχι όμως απαραίτητα), είτε με έμψυχο διαβιβαστή-βιολογικό ή μηχανικό-. Ο πρώτος σημαίνει συνήθως κάποιο αρθρόποδο, εντός του οποίου πρέπει οπωσδήποτε να πολλαπλασιαστεί πριν μεταδοθεί ο παράγοντας, ενώ ο μηχανικός είναι συνηθέστερα έντομο που απλώς μεταφέρει τον παράγοντα από το έδαφος ή κατά το πέρασμά του από κάποιον οργανισμό( εδώ δεν υπάρχει εξέλιξή του). Ένας άλλος τρόπος μεταφοράς είναι αυτός που γίνεται αερογενώς, δηλαδή με την μετακίνηση και την είσοδο από το αναπνευστικό σύστημα στον οργανισμό σταγονιδίων, σκόνης, κ.α., που η διαφορά του από αυτόν της άμεσης μετάδοσης με σταγονίδια είναι ότι στα θέματα αντιμετώπισης ή πρόγνωσης υπάρχει διαφορετική προσέγγιση. Οι πύλες εισόδου-εξόδου για έναν παράγοντα λοιμογόνο είναι η εισπνοή, η κατάποση, η μέσω αίματος, η δια του πλακούντα είτε μέσω δέρματος-βλεννογόνων.. Η μόλυνση μπορεί να γίνει από το αναπνευστικό σύστημα είτε με άμεση μετάδοση( φιλί, συνουσία) είτε με έμμεση(μέσω αέρα), από το γαστρεντερικό σύστημα( τροφές, νερό, χέρια, αντικείμενα), από το δέρμα, από μεταγγίσεις αίματος είτε με άμεση μετάδοση από τον πλακούντα από την μητέρα στο έμβρυο.
Η εμφάνισή τους χωρίζεται σε σποραδική(λίγα κρούσματα σε διαφορετικά διαστήματα), ενδημική( μικρό κομμάτι πληθυσμού αλλά συχνή εμφάνιση εντός μιας περιοχής), επιδημική( μεγάλος αριθμός ατόμων σε μία μεγάλη περιοχή) και πανδημική( εμφάνιση νόσου με μορφή επιδημίας σε μία ή περισσότερες χώρες και προσβολή σχεδόν ολοκλήρου του πληθυσμού). Επίσης η μόλυνση μπορεί να πάρει την μορφή λοίμωξης(κλινικά συμπτώματα, σημεία), κριψομόλυνση ή αφανής ή υποκλινική μόλυνση (δηλαδή να απεικονίζεται μόνο εργαστηριακά). Μορφές της τελευταίας είναι ο αποικισμός, η μίανση και η ρύπανση . Το διάστημα που μεσολαβεί από την είσοδο στον οργανισμό μέχρι την εμφάνιση νόσου ή σημαδιών της, είναι η περίοδος επωάσεως, κατά την οποία είτε μπορεί να μην υπάρξει αποτέλεσμα σε περίπτωση κατά την οποία η ανοσία είναι επαρκής, ή αν υπάρχει εγγενής αντοχή του οργανισμού ή αν η δόση του παράγοντα είναι μικρή, είτε μπορεί να προκληθεί απλά υποκλινική μόλυνση, αλλά μπορεί και να εμφανιστεί νόσος με κλινικά έκδηλα σημάδια με κατάληξη είτε την ίαση είτε τον θάνατο, είτε την λανθάνουσα μόλυνση(μόνιμη ή παροδική) είτε δυστυχώς και ενεργός μόλυνση.
Κατά την American Public Health Association, φορέας θεωρείται κάθε άτομο(ή ζώο) που μολυσμένο από κάποιον παράγοντα μπορεί να αποτελέσει πηγή μόλυνσης ή να συντελέσει στην μεταφορά του, χωρίς να εμφανίζει σημάδια κλινικά. Οι φορείς(ασθενείς) με μη κλινικά σημάδια νόσου έχουν πολύ ουσιαστική σημασία στη Δημόσια Υγεία και στην επιδημιολογική μελέτη-επιτήρηση γιατί ο αριθμός τους συνήθως ξεπερνά τον αριθμό των κλινικά εμφανιζόμενων ασθενών, ενώ συχνά οι ασθένειες εξαπλώνονται μέσω των φορέων ή των ιών που δεν έχουν διαγνωσθεί και αυτός είναι ένας λόγος που η απομόνωση ή η καραντίνα δεν είναι τα μέτρα στα οποία σήμερα δίνεται το κύριο βάρος. Τα γενικά μέτρα ελέγχου των λοιμωδών νοσημάτων περιλαμβάνουν την προσπάθεια συλλογικής ανοσιοποίησης του πληθυσμού, που διαχωρίζεται σε αντοχή υπάρχουσα σε γενετική βάση ή ανοσία ενεργητική(όταν αντισώματα παράγονται από τον ίδιο τον οργανισμό, είτε φυσικά τέτοια μετά από λοίμωξη, είτε τεχνητά μετά από εμβολιασμό) και παθητική( με την χορήγηση έτοιμων αντισωμάτων). Το σημαντικό εδώ είναι ο καθορισμός της επιδημιολογικής τάσης ενός λοιμώδους νοσήματος στον πληθυσμό( σε ένα χωριό, πόλη, κ.α.) που ονομάζεται πληθυσμιακή ή συλλογική ανοσία. Το ποσοστό των «ευαίσθητων» ή αντίστοιχα των άνοσων ατόμων που θα εμποδίσουν τα πρώτα ή την γενικότερη εξέλιξη της ασθένειας ή θα αποτελέσουν ένα υγειονομικό « τείχος», είναι κάθε φορά κρίσιμο. Έχει διαπιστωθεί ότι δεν είναι απαραίτητη η ανοσιοποίηση όλου του πληθυσμού για την αποτροπή έκρηξης μιας επιδημίας, π.χ. το ποσοστό για την ευλογιά είναι γύρω στο 95%, για την ερυθρά 90%, 80% για την διεφθερίτιδα.. Πρόβλημα είναι ότι μπορεί το ποσοστό των ευαίσθητων ατόμων να είναι σχετικά μικρό αλλά συγκεντρωμένο σε μία περιοχή(γειτονιά, τομέα) κάνοντας μη διαχειρίσιμη εύκολα την κρίση. Τα άλλα « μέτρα» είναι η καταστροφή-όταν δεν πρόκειται για άνθρωπο-, ή ο περιορισμός των ανθρωπίνων «υποδόχων» με εμβολιασμούς, χημειοθεραπεία, χημειοπροφύλαξη, απομόνωση ασθενούς, καραντίνα, απολύμανση χώρων, εξυγίανση περιβάλλοντος Όσον αφορά την απομόνωση των ασθενών στο περιβάλλον νοσοκομείου γίνεται συνήθως με βάση το νόσημα, ενώ τα δύο κοινά στοιχεία πάντα είναι το πλύσιμο των χεριών μετά από κάθε επαφή με άρρωστο ή μολυσμένο αντικείμενο και απομάκρυνση των μολυσμένων αντικειμένων με τον κατάλληλο τρόπο. Σύμφωνα με τον CDC(CDC Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals) –εκτός των πιο πάνω συστάσεων- υπάρχουν 7 κατηγορίες στην απομόνωση η αυστηρή, η απομόνωση επαφών, η αναπνευστική, η απομόνωση για φυματίωση, η «εντερική προφύλαξη», η προφύλαξη από εκκρίσεις-παροχετεύσεις του ασθενούς και η προφύλαξη από άλλα υγρά ή αίμα ασθενούς. Η καραντίνα-που στην κλασσική μορφή της δεν εφαρμόζεται πια στις αναπτυγμένες χώρες- έχει μεταβληθεί στη μορφή πια της διακριτικής ιατρικής εποπτείας και επίβλεψης-υγειονομικής παρακολούθησης χωρίς περιορισμούς στην κίνηση-δραστηριότητα και είναι χρονικά ίση με την ακραία διάρκεια του χρόνου επωάσεως. Άλλα μέτρα είναι η απολύμανση-τρέχουσα (σε σάλια, κόπρανα, ούρα αποβαλλόμενα από τον μολυσμένο οργανισμό) και τελική (γενική εφαρμογή απολυμαντικών μέτρων μετά την απομάκρυνση λόγω θανάτου, μεταφοράς, ανάρρωσης ή αναχώρησης), η οποία πολύ συχνά δεν εφαρμόζεται και αντικαθίσταται από τον καλό αερισμό ή τον σοβαρό καθορισμό του χώρου- και η εξυγίανση με μέτρα όπως παρεμβάσεις σε συστήματα ύδρευσης, αποχέτευσης, χλωρίωση νερού, κατάργηση βόθρων παστερίωση γάλακτος ή άλλων ποτών ή γενικότερη εποπτεία στην παραγωγή και στο σύστημα διακίνησης τροφίμων, οργανωμένη εντομοκτονία κ.ά.

Το σοβαρό κομμάτι είναι αυτό της επιδημιολογικής εποπτείας, έρευνας και επιτήρησης των λοιμωδών νόσων. Για τον αποτελεσματικό έλεγχό τους χρειάζεται συνεχής συλλογή, έρευνα, αξιολόγηση που περιλαμβάνει στοιχεία νοσηρότητας-θνησιμότητας, απομόνωση-αναγνώριση λοιμογόνων παραγόντων από εργαστήρια, εκθέσεις ειδικές και επιτόπιους ελέγχους σε μεμονωμένες περιπτώσεις, δεδομένα για την χρήση, διάθεση, παρενέργειες από εμβόλια, εντομοκτόνα, ανοσφαιρίνες που πιθανόν χρησιμοποιούνται στον περιορισμό μιας νόσου, γενικά επιδημιολογικά δεδομένα, επίπεδα υγείας σε συγκεκριμένους πληθυσμούς, κ.α. Όλα τα στοιχεία μιας επιδημιολογικής παρακολούθησης πρέπει να υπάρχουν σε «ειδική έκθεση» που να διαχέεται σε όλους τους φορείς που δρουν και επίσης, η διαδικασία αυτή να λειτουργεί σε όλα τα επίπεδα της Δημόσιας Υγείας. Η ανάγκη εποπτείας των λοιμωδών, αλλά και όλων των επιδημιολογικών νοσημάτων οδήγησε στην δημιουργία του Δ.Υ.Κ.(Διεθνής Υγειονομικός Κανονισμός -1951)από την Γενική Συνέλευση του Π.Ο.Υ. (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας) με σκοπό την προστασία και την εφαρμογή μέτρων σε παγκόσμια κλίμακα, από τότε έως σήμερα έγιναν αρκετές τροποποιήσεις και επικαιροποιήσεις στα 101 άρθρα του, από τα οποία τα 51-76 αφορούσαν τα «βαρέα λοιμώδη ή καθάρσεως νοσήματα», ενώ σήμερα είναι τα « υπαγόμενα στο Διεθνή Υγειονομικό Κανονισμό».Στην κατηγορία αυτή συμπεριλαμβάνονταν η πανώλη, η χολέρα, ο κίτρινος πυρετός, η ευλογιά, ο εξανθηματικός τύφος και ο υπόστροφος πυρετός-τα τελευταία 3 διαγράφηκαν πρόσφατα και ξεχώρισαν τα υπόλοιπα 3 σαν ιδιαίτερη κατηγορία λόγω της μεγάλης τους θνησιμότητας. Ορισμένα νοσήματα με μεγάλη σημασία για την Δημόσια Υγεία είναι κάτω από διεθνή επιτήρηση, πράγμα που σημαίνει ότι κάθε κρούσμα τους δηλώνεται υποχρεωτικά. Αυτά είναι η γρίπη, η ελονοσία, η πολιομυελίτιδα, η ηπατίτιδα β, το aids, ο υπόστροφος πυρετός, η ευλογιά και ο εξανθηματικός τύφος.

Κάθε χώρα διαμορφώνει δικές της απαιτήσεις στη δήλωση των λοιμωδών σύμφωνα με ένα γενικότερο σχήμα. Τα βασικά χαρακτηριστικά είναι η ταχεία αναγνώριση ενός νοσήματος και η δήλωσή του στις αρχές. Τα στάδια της δήλωσης είναι τέσσερα. Η συλλογή των στοιχείων στον τόπο εμφάνισης, η προώθηση των στοιχείων στην ανώτερη Υγειονομική Αρχή, η συγκέντρωση στοιχείων σε εθνικό επίπεδο, και τέλος, η δήλωση στον Π.Ο.Υ.(Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας). Πολύ βασικό είναι το πρώτο, δηλαδή κατά την δήλωση του κρούσματος ή της επιδημίας. Η κάθε τοπική ή περιφερειακή αρχή ορίζει-σύμφωνα και με τους κανονισμούς των μεγαλύτερων οργανισμών- ποια νοσήματα πρέπει να δηλώνονται σε κανονική και τακτική βάση, ποιός είναι αρμόδιος για τη δήλωση, καθώς και τη μορφή της δήλωσης(ατομική, συλλογική) και τον τρόπο προώθησής της στην αμέσως επόμενη υγειονομική αρχή. Εκτός από την δήλωση κρουσμάτων, πρέπει να δηλώνεται και κάθε νόσος μη συνηθισμένη με ομαδική εμφάνιση, είτε υπάρχει στον κατάλογο είτε όχι. Έχει γίνει ταξινόμηση νοσημάτων ανάλογα με το είδος νοσήματος και τον τρόπο δήλωσης.

Η πρώτη υποκατηγορία αφορά την δήλωση νόσων που ζητείται από τους διεθνείς υγειονομικούς κανονισμούς και περιλαμβάνει την χολέρα, την πανώλη και τον κίτρινο πυρετό και η αμέσως επόμενη αυτών που είναι υπό επιτήρηση από τον Π.Ο.Υ.(ελονοσία, γρίπη, ευλογιά. ηπατίτιδα Β και των –μεταδιδόμενων από ψείρα-εξανθηματικού τύφου και υπόστροφου πυρετού). Σε αυτές τις κατηγορίες η δήλωση έστω και μιας περίπτωσης είναι υποχρεωτική και ο τρόπος ορίζεται σαν γρήγορος (τηλέφωνο, τηλεγραφικά, κ.α.), στην τοπική υγειονομική αρχή, ενώ σε περιπτώσεις επιδημίας οι επόμενες περιπτώσεις πρέπει να δηλώνονται σε ημερήσια ή εβδομαδιαία βάση. Η δεύτερη κατηγορία αφορά τα νοσήματα για τα οποία απαιτείται δήλωση στον τόπο εμφάνισης και οι δύο υποκατηγορίες της αφορούν την ανάγκη για έλεγχο των «επαφών», της «πηγής», και της λήψης μέτρων πρόληψης. Η πρώτη υποκατηγορία (διεφθερίτιδα, τυφοειδής πυρετός) απαιτεί δήλωση με γρήγορα μέσα στην τοπική αρχή και ταχυδρομικώς στην επόμενη ανώτερη και η δεύτερη υποκατηγορία( λέπρα, βρουκέλλωση) δήλωση στην τοπική αρχή και ταχυδρομική στην αμέσως επόμενη, με μορφή εβδομαδιαίας αναφοράς. Η επόμενη κατηγορία –της οποίας τα νοσήματα σε πολλές χώρες δε δηλώνονται—και αφορά σύνδρομα επιδημικά ή νοσήματα που πρέπει να δηλώνονται γρήγορα (τουλαιραιμία, βαρθονέλλωση, τριήμερος πυρετός). Η επόμενη αφορά την υποχρεωτική δήλωση επιδημιών και αφορά την έγκαιρη δήλωση επιδημικών εξάρσεων(τηλεφωνικώς, τηλεγραφικώς ή με άλλα μέσα ταχεία στην επόμενη Υγειονομική Αρχή). Εδώ δεν απαιτείται δήλωση μιας περίπτωσης, αλλά τα στοιχεία πρέπει να είναι σύνθετα και να αφορούν αριθμό περιπτώσεων, χρόνο, τρόπο μετάδοσης, τροφικούς ελέγχους –δηλητηριάσεις, ευπαθείς πληθυσμούς, κ.α. Η τελευταία κατηγορία αφορά νοσήματα με χαρακτηριστικά που δεν επιτρέπουν πρακτικά μέτρα προφύλαξης(π.χ. κρυολόγημα) ή ασυνήθιστα και κατά περιόδους εμφανιζόμενα και όχι κολλητικά.

Το σύνολο δραστηριοτήτων που αναπτύσσει ένα κράτος για τον έλεγχο των λοιμωδών νόσων έχει πάρει τον τίτλο Εθνικό Σύστημα Επιτήρησης Λοιμωδών και μπορεί να εμπεριέχει είτε αυτές που είναι ενσωματωμένες στο Εθνικό Σύστημα Υγείας, είτε ανεξάρτητα συστήματα, είτε κάθετα προγράμματα. Το Εθνικό Σύστημα Επιτήρησης θέτει καθορισμό προτεραιοτήτων στα νοσήματα, δημιουργεί λίστα με αυτά «as short as possible, δηλαδή κωδικοποιήσιμη όσο το δυνατόν πιο εύκολα, καθώς και συλλογή δεδομένων απαραίτητων για την επίτευξη στόχων. Διαμορφώνει διαδικασίες συστήματος ξεχωριστού για κάθε νόσο ή ομάδα νόσων που μπορεί να αφορά ένα ή διαφορετικά στάδια της λειτουργίας επιτήρησης, ανάλογα και με τις ανάγκες. Το σύστημα δήλωσης (reporting system) σημαίνει την ειδική διαδικασία με την οποία τα ιατρικά συμβάντα δηλώνονται και επιλέγονται ανάλογα με την σοβαρότητα της νόσου και το σύστημα επιτήρησης που έχει επιλεγεί για αυτήν. Το κάθε σύστημα μπορεί να διαφοροποιείται κατά την δράση του ανά σημείο, ανάλογα με τον αριθμό των σημείων ανίχνευσης-π.χ. όταν όλοι έχουν οριστεί ως παρατηρητές, σε μία ευαίσθητη παρατήρηση sentinel(απαραίτητη στο aids)- είτε ανάλογα με τις τάσεις της νόσου που αναζητείται, είτε ανάλογα με το σημείο εκκίνησης(π.χ. νοσοκομείο, εργαστήριο, δίκτυο γιατρών Π.Φ.Υ. δημιουργημένα για παρακολούθηση στον γενικό πληθυσμό),ή ανάλογα με τον τρόπο συλλογής πληροφοριών(ενεργητικά ή παθητικά), την ταχύτητα ανάλυσης δεδομένων, ροής πληροφοριών και διευρεύνησης και,ακόλουθα, δράσης.. Έτσι έχουμε-αντίστοιχα-τακτική, ενεργητική, παθητική, επιτήρηση ή ανάλογα μ το σημείο εκκίνησης, την κοινότητα, το νοσοκομείο, την περιφέρεια, εργαστήρια γενικά, ιδιωτικά ή Δημόσιας Υγείας, σύστημα έγκαιρης προειδοποίησης,( early warning system), επιτήρηση νοσημάτων, κλινικών συνδρόμων(συνδρομική δήλωση) ή άλλων( π.χ. αντοχή σε μικρόβια ή εμβολιαστική κάλυψη) και αξιολόγηση κατά πόσον ένα νόσημα είναι σοβαρό από την οπτική της Δημόσιας Υγείας, αν μπορεί να κάνει επιδημία, πόσο δυνατή είναι η λήψη μέτρων, η αναζήτηση κόστους-οφέλους, η ευκολία ή δυσκολία στην διαχείριση δεδομένων, οι διαβαθμίσεις κάθε νόσου, η ανάλυση σε κατηγορίες(ύποπτη νόσος, πιθανή ή εξακριβωμένη-case classification-αν έχουν τεθεί σωστά διαγνωστικά κριτήρια, αν ο ορισμός είναι απλός, διαχρονικός, πρακτικός και αν λειτουργεί κ.α. Εκτός από τις γενικές αυτές οπτικές της επιτήρησης άλλοι στόχοι της είναι η διαχρονική παρακολούθηση, η μελέτη των συχνοτήτων νόσων, η έγκαιρη ανίχνευση επιδημιών, ομάδων υψηλού κινδύνου, η εφαρμογή προγραμμάτων πρόληψης και ελέγχου, η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητάς τους με δυνατότητα παρέμβασης, η προσπάθεια για δημιουργία προτεραιοτήτων στην χρήση κονδυλίων. Δράσεις ενισχυτικές η εφαρμογή προτύπων, δεικτών λειτουργικότητας, διάθεσης νέου προσωπικού και εκπαίδευσής του, η όσο το δυνατόν πιο μεγάλη εργαστηριακή υποστήριξη και η διάθεση πόρων. Γενικά η επιτήρηση πρέπει να είναι ειδική, μετρήσιμη, ρεαλιστική, έγκαιρη, εύκολη, γρήγορη, προτυποποιημένη, συνεχής, ανατροφοδοτούμενη και να συνιστά παρέμβαση(κριτήρια Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας).

Στην Ελλάδα η κύρια προσπάθεια για την επιδημιολογική παρακολούθηση είναι η δημιουργία του ΕΚΕΠΑΠ στα πλαίσια του ΚΕΕΛ. Στα πλαίσια της δομής του ΚΕΕΛ υπάρχουν τα υποχρεωτικά δηλούμενα νοσήματα, η εργαστηριακή επιτήρηση (μικροβιολογική, ορολογική), ο έλεγχος στα δίκτυα πρωτοβάθμιας περίθαλψης (ιδιωτικά εξωτερικά ιατρεία, εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων, εξωτερικά ιδιωτικών κλινικών, ασφαλιστικών οργανισμών που αναφέρουν στο ΚΕΕΛ) -η συνδρομική επιτήρηση που εφαρμόστηκε την περίοδο πριν και μετά τους Ολυμπιακούς-και υπάρχει η βούληση να διατηρηθεί- ενώ η υπηρεσία έχει δημιουργήσει και ειδικά δίκτυα παρακολούθησης και επιτήρησης όπως τα AFP, το Ente-net, άλλα για την γρίπη, την μηνιγγίτιδα. Οι δηλώσεις αυτές όπως και από ιατρούς, κέντρα υγείας, νοσοκομεία, ιδιωτικές κλινικές, ασφαλιστικούς οργανισμούς-που κατά νόμο υποβάλλονται στην περιφερειακή αυτοδιοίκηση για συγκέντρωση, ανάλυση- συγκεντρώνονται, καταχωρούνται, αναλύονται, επεξεργάζονται και αφού ενημερώνεται το κοινό, αποστέλλονται στο αρμόδιο Υπουργείο Υγείας, που με τη σειρά του «ανατροφοδοτεί» το κοινό. Το ίδιο γίνεται εκ μέρους του ΚΕΕΛ και για όλα τα εργαστήρια που υπάρχουν στην χώρα. Η δήλωση συνδρόμων που κάνει ο φορέας αυτός περιλαμβάνει την αναπνευστική λοίμωξη( με πυρετό), την αιμορραγική διάρροια, την γαστρεντερίτιδα(διάρροια, εμετό), χωρίς αιμορραγία, εμπύρετο νόσο με εξάνθημα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα .ανεξήγητη οξεία εγκεφαλοπάθεια, υποψία ιογενούς ηπατίτιδας, συμπτώματα αλλαντίασης, λεμφαδενίτιδα με πυρετό, σηπτικό ή ανεξήγητο σοκ, επεισόδιο σε σχέση με ναρκωτικά, θερμοπληξία, κ.α. Τα δίκτυα είναι εθνικά, ευρωπαϊκά, διεθνή και άλλα δημιουργημένα από τον WHO και περιλαμβάνουν έγκαιρες προειδοποιήσεις που έχουν να κάνουν με απειλές για τη Δημόσια Υγεία, δημιουργίες υποθέσεων και συγκρίσεις μεταξύ των κρατών όπως τα basic epidemiological surveillance network, το meningitis W135 network, το influenza network, το pulse net( εθνικό δίκτυο καταγραφής τροφιμογεννών εντεροπαθογόνων, τεχνικές για μοριακή τυποποίηση, εικόνες που στέλνονται σε κεντρική βάση δεδομένων ηλεκτρονικά, κ.α.-πολύ σημαντικό σύστημα για τις Η.Π.Α. όπου και λειτουργεί. Πάντως στην Ελλάδα, εκτός από τις τοπικές, περιφερειακές και κεντρικές υπηρεσίες πολύ σημαντικός, όπως γίνεται αντιληπτό, είναι ο ρόλος του ΚΕΕΛ και του ΕΚΕΠΑΠ, τα οποία εκτός από τα συνηθισμένα προσκόμματα στην λειτουργία τους, γίνεται και συστηματική προσπάθεια να αλωθούν από συμφέροντα ιδιωτικά στα οποία πολλές φορές εντάσσονται και οι πρωτοεμφανιζόμενες, αλλά συνεχώς και όλο και πιο πολύ επιβαλλόμενες-από ποιους άραγε- στο χώρο της υγείας, κάτι που ο πολύς κόσμος δυστυχώς δεν έχει συνειδητοποιήσει ακόμη, μη γνωρίζοντας ότι ιδιοποιούνται κρατικά κεφάλαια, ταυτίζοντας την δράση τους με «καλό σκοπό, κοινωφελείς υπηρεσίες, επικουρικές του κράτους που δεν «μπορεί ή δεν φτάνει», ενώ η αλήθεια δεν είναι αυτή., ειδικά για τις «περιώνυμες», αν και κάποιες φορές όντως θα μπορούσε η δράση τους να έχει τεράστια και σοβαρή αντανάκλαση και στον χώρο υγείας, αλλά και στην δημιουργία μιας νέας «κοινωνικής οικονομίας» και την διάδοση, εμπέδωση της νοοτροπία της δράσης από την «κοινωνία των πολιτών», αλλά σε διαφορετικό πλαίσιο και με έντιμους και διαφανείς όρους λειτουργίας.
Λέξεις κλειδιά: λοιμώδη, παράγοντες, φορείς-ξενιστές, τρόποι μετάδοσης, επιδημιολογική επιτήρηση-είδη, ΚΕΕΛ-ΕΚΕΠΑΠ, Δ.Υ.Κ.(Διεθνής Υγειονομικός Κανονισμός), Π.Ο.Υ.(Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας).

Φώτης Παπαϊωάννου
Κοινωνιολόγος – Ερευνητής